Romatoid artrit (RA), eklemlerde ağrı, sertlik, sıcaklık, kızarıklık ve şişmeye neden olan kronik (uzun süreli) enflamatuar bir hastalıktır. Zamanla, eklemlerde şekilsizlik, yanlış hizalanma ve hasar görülebilir. Eklemi kaplayan doku kalınlaşabilir ve çevreleyen bağları, kıkırdak ve kemiği yıpratabilir. Romatoid artrit genellikle simetrik bir düzende, bir diz veya elde varsa, diğer diz veya elde de ortaya çıkar

Romatoid artrit (RA), en sık görülen iltihabi eklem hastalığıdır.
Romatoid artrit (RA), en sık görülen iltihabi eklem hastalığıdır.

Artritin kelime anlamı, eklem iltihabı demektir. RA, küçük eklemlerin (el eklemleri, el bileği ve ayak eklemleri) ve dirseklerin öncelikle tutulduğu, kronik (6 haftadan uzun süreli) seyir gösteren ve tuttuğu eklemde hasara neden olan; bir çok organ ve sistemi de tutabilen otoimmün bir iltihabi eklem hastalığıdır. Tuttuğu eklemde hasar oluşturarak sakatlığa neden olur. RA, yaygın bir hastalık olup, her yüz kişiden birinde, hayatının bir döneminde görülür. Her yaşta gelişebilir, fakat çoğunlukla 40-60 yaşlarında başlar. Kadınlarda erkeklerden 3 kat daha fazladır.

RA nedeni, otoimmün bir hastalık gibi görünse de bilinmemektedir. Vücudun bağışıklık sistemi gerektiği gibi çalışmadığında, normalde bakterilere veya virüslere saldıran beyaz kan hücreleri, sağlıklı dokuya saldırır – bu durumda, sinovium veya eklem dokusu. Sinoviyal membran (eklemi kaplayan hücrelerin ince tabakası) iltihaplandığında, enzimler serbest kalır. Zamanla, bu enzimler ve bazı bağışıklık hücreleri eklemin yakınındaki kıkırdak, kemik, tendon ve bağlara hasar verir.

Bazı araştırmalar, bir virüsün tetiklediğini göstermektedir. Bununla birlikte, bir virüsün RA’nın sebebi olduğuna dair henüz ikna edici bir kanıt yoktur. Aynı zamanda, bazı insanların genetiklerinden dolayı hastalığa yakalanma olasılığı daha yüksektir. Çevresel faktörler de önemli olabilir. Örneğin sigara içmek RA için bir risk faktörüdür.

RA, en rahatsız edici artrit formudur, genellikle tek seferde birden fazla eklemi etkiler. Yaygın olarak eller, bilekler, ayaklar, ayak bilekleri, dirsekler, omuzlar, kalçalar, dizler ve boyun eklemlerinde bulunur. RA gevşek, deforme olmuş eklemler, hareket kaybı ve azalmış güç ile sonuçlanabilir. Ayrıca ağrısız topaklar, romatoid nodüller olarak adlandırılan bezelye veya meşe palamudu büyüklüğüne neden olabilir. Bunlar deri altında, özellikle dirsek etrafında veya ayak parmaklarının altında gelişir.

Genel olarak, RA’nın acısı, baş ağrısına veya diş ağrısına benzer şekilde, donuk ve sıkıcı bir ağrı olarak tarif edilir. Ağrı genellikle sabahları daha kötüdür. Sabahları 30 dakika veya Bir saat süren katılık (tutukluk hissi). Hastalığın daha aktif olduğu günlerde, yorgunluk, iştahsızlık, düşük dereceli ateş, terleme ve uyumakta zorluk yaşanabilir.

RA sistemik bir hastalık olduğundan (yani tüm vücudu etkileyebileceği anlamına gelir), kalp, akciğerler veya gözler dahil olmak üzere başka alanlarda da iltihaplanma olabilir. Semptomlar zamanla insanlar arasında ve hatta bir kişide farklılık gösterir. Hastalığın hafif formları olan kişiler ağrı ve sertlikten rahatsız olurlar, ancak herhangi bir eklem hasarı yaşamazlar. Diğer insanlar için, erken, agresif tıbbi ve cerrahi tedavi gerektiren hasar meydana gelir. RA’lı kişiler belirgin bir nedenden ötürü kötüleştiğini ve iyileştiğini fark edebilir. Bu hastalık en çok 20 ila 50 yaşları arasındaki insanları etkilese de, çocukları ve yaşlıları da etkileyebilir. Amerika Birleşik Devletleri’ndeki RA’lı 2 milyon insandan en az yüzde 75’i kadındır.

Romatoid Artrit’in Belirtileri

Ekleme ait belirtiler:

  • Ağrı, şişlik, sınırlı hareket, sıcaklık ve sıkışma, genellikle el ve el bileği, ayak ve ayak bilekleri, dirsekler, omuzlar, boyun, dizler ve kalçalar, genellikle simetrik bir desende bulunan etkilenen eklemlerin etrafındadır. Zamanla eklemlerde deformiteler gelişebilir.

Eklem dışı belirtiler:

  • Özellikle sabah ve öğleden sonra (sabah tutukluğu ve öğleden sonra yorgunluğu olarak tanımlanan) yorgunluk, halsizlik, ağrı, sertlik ve ağrılar
  • Cildin altında topaklar veya romatoid nodüller, Dörtte bir hastada, dirsekte, el üstünde veya vücudun farklı bölgelerinde; ağrısız yumrular (nodüller) olabilir.
  • Tendinit (tendon iltihabi) olabilir. Çünkü, eklem yüzeyi gibi tendonlar (bağlar) da sinovyum denilen zarla kaplıdır. Tendonlar arasında seyreden sinirlerin, iltihabi doku nedeniyle sıkışmasıyla; tuzak nöropatileri gelişebilir.
  • El bileği eklemi tutulduğunda, elin ilk üç parmağında ve 4. parmağın iç yüzeyinde uyuşma ve karıncalanma (median sinir sıkışması ile karpal tünel sendromu) olur.
  • Genellikle dirsek eklemindeki artritlerde ise 5. parmak ve 4. parmak dış yüzeyinde uyuşma ve karıncalanma (ulnar sinir sıkışması ve kübital tünel sendromu) olur.
  • Ayak bileği eklemi tutulduğunda (posterior tibial sinir sıkışması ile tarsal tünel sendromu) ayak bileği iç kısmından ayak parmaklarına doğru uyuşma ve karıncalanmalar gelişebilir.
  • Romatoid artritli hastaların çok daha azında iltihap akciğer, kalp, kan damarları veya göz gibi diğer organları tutabilir. O zaman çok daha çeşitli şikayetlere ve ciddi problemlere neden olabilir.
  • Kilo kaybı
  • Düşük dereceli ateş ve terleme
  • Uyku problemi
  • Zayıflık ve hareketlilik kaybı
  • Depresyon

Romatoid Artrit’in Teşhisi

Özellikle el eklemleri gibi küçük eklemlerde 6 hafta ve üzerinde şişlik ve ağrının olması, RA tanısını kolaylaştırırken, daha kısa süreli veya tek eklem tutulumu veya büyük eklem tutulumlarında tanı koymak zordur. Bu nedenle bir süre artrit seyrinin, doktor tarafından ağrı ve inflamasyon giderici ilaçlar altında gözlenmesi gerekebilir. Kan testleri olarak; tam kan sayımı, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, CRP (C-reaktif protein-inflamasyon belirteci), ESR (eritrosit çökme hızı-inflamasyon belirteci), RF (romatoid faktör-klinik bulgu varlığında RA tanısını destekleyebilen bir otoantikor) ve ACPA (anti-sitrüline peptit antikor-romatoid artrit tanısını daha kuvvetle düşündüren test) yapılır.

Akciğer grafisi ve tutulan eklemlerin direkt filmleri çekilebilir. Ancak erken dönemde direkt eklem grafilerinde tanımlayıcı bulgu yoktur. Yıllar sonra (eklem aralıklarında daralmalar, kemikte küçük yenikler) oluşur. Bu nedenle doktorunuz gerekli görürse eklem ultrasonografisi veya ilaçlı manyetik görüntüleme isteyebilir. Akciğer tutulumundan şüphelenilirse, ince kesitli akciğer tomografisi istenebilir. Göz, kalp gibi tutulumlar varsa, ileri değerlendirmeler yapılarak tedavi planlanır.

Romatoid faktör; hastalığın tanısı sırasında hastaların ancak yarısında pozitif iken, 5-10 yıl sonra yüzde sekseninde pozitifleşir. Romatoid faktör, sağlıklı insanlarda da (%5-15) bulunabilir. Bazı kronik enfeksiyonlardan sonra (tüberküloz, subakut bakteriyel endokardit, hepatit C enfeksiyonu gibi), organa özgü veya sistemik diğer otoimmün hastalıklarda da pozitif olabilir.

ACPA (eski adıyla anti-CCP); romatoid artrit tanısında RF’den daha spesifik fakat tanı için yeterli değildir, mutlaka eklem bulguları da olmalıdır.

Bazı diğer ilişkili hastalıklar ve olası komplikasyonlar:

RA’lı kişiler, normalden daha fazla bazı hastalıkların gelişme riskini taşırlar. Bunlar; hızlanmış ateroskleroza bağlı kardiyovasküler hastalıklar (koroner kalp hastalığı, miyokard infarktüsü, inme), anemi (kronik hastalık anemisi), enfeksiyonlar (eklem enfesiyonu veya eklem dışı enfeksiyonlar), osteoporoz, göz kuruluğu, göz iltihabi (episklerit) gibi. Ancak hastalığın kontrol altına alınması ve koruyucu tedavi ile bunlara yatkınlık da sağlıklı kişilerden farksız olur.

Diğer Komplikasyonlar

  • Tuzak nöropatileri; karpal, kübital ve tarsal tünel sendromları (yukarıda açıklanmıştır),
  • Tendon kopmaları (özellikle parmakların gerisinde),
  • Servikal miyopati; uzun hastalık süreli romatoid artritli hastalarda, nadir ancak ciddi bir komplikasyondur. En üstte yer alan omurga ekleminin kaymasına bağlı, spinal kordun baskılanmasıdır. Cerrahi olarak acilen sabitlenmesi gerekir.

Erken Tanı Ve Tedavinin Önemi

Romatoid artrit, tuttuğu eklemlerde kalıcı hasarlara neden olur. Hastalığa bağlı sakatlığın önlenmesi için erken tanı ve bu dönemde hastalığı modifiye eden ilaçların başlanması çok önemlidir.

Romatoid Artrit İçin Tedaviler Nelerdir?

Romatoid artriti tamamen ortadan kaldıracak bir tedavi yoktur. Ancak tedaviler, semptomların azalması ve sakatlığın önlemesinde büyük bir fark yaratırlar. Tedavinin amaçları:

  • Eklem hasarını önlemek için mümkün olduğunca hastalık aktivitesini azaltmak.
  • Eklemlerde ağrı ve tutukluğu azaltmak.
  • Eğer varsa hastalığın diğer semptomlarını tedavi etmek.
  • Hastalıkla ilişkili kardiyovasküler hastalık ve osteoporoz gibi risklerin gelişimini önlemektir.
  • Hastalarda ağrı ve inflamasyonu azaltmak için erken dönemde nonsteroid anti-inflamatuar ilaçlardan (naproksen, diklofenak, indometazin gibi) ve düşük doz kortikosteroidden (5-10mg/gün) faydalanılır. Genellikle bunların yan etkileri açısından mide koruyucu bir ilaç tedaviye eklenir. Bu tedaviler, hastalığı modifiye edici ilaçların etkisi ortaya çıkınca kesilir; bazen hastalık alevlenmelerinde kısa süreli kullanılabilir.
  • Hastalık aktivitesini azaltmak ve eklem hasarını önlemek için; romatoid artrit tanısı konar konmaz, hastalığı modifiye edici (hastalık seyrini değiştiren) romatizma ilaçlarının başlanması gerekir. Bu ilaçlar; metotreksat, sulfasalazin, leflunamid ve hidroksiklorakin’dir. Geçmişte altın tuzları, romatoid artritin tedavisinde başarıyla kullanılmasına rağmen, bugün pahalı olması ve yan etkileri nedeniyle kullanımları oldukça sınırlıdır. Bazı Avrupa ülkelerinde halen kullanılmaktadır. Bu tedaviler içinde metotreksat, altın standardında bir tedavi ajanı olup, hasta tolere ettiği sürece mutlaka tedavide yer alır. Diğer ilaçlar genellikle ona ilave edilerek ikili ve üçlü tedaviler içinde kullanılır. Metotreksat hiç tolere edilemezse, leflunamid yerini alabilir. Metotreksat, folik asit eksikliğine neden olduğundan, mutlaka tedavi sırasında eş değer dozda folik asit takviye edilmelidir. Tedavi öncesi ve tedavi sırasında (ilk üç ay-ayda bir, sonra her üç ayda bir) tam kan sayımı, CRP, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri takip edilmelidir. Bu tedavilerin kombine kullanımlarına rağmen (3-6 ay), hastalık aktivitesi devam ediyor veya hastaya ait nedenlerden dolayı kullanamazsa (yan etki gelişimi, kişinin yandaş bazı başka hastalığının bulunması gibi); biyolojik tedaviler başlanabilir.
  • Romatoid artritte kullanılan biyolojik tedaviler de genellikle metotreksatla kombine edilmektedir. Biyolojik tedaviler: Tümör nekroze edici faktör (TNF) alfaya karşı olanlar-infliximab (Remicade), etanercept (Enbrel), adalimumab (Humira), certolizumab pegol (Cimzia), golimumab (Simponi); interlökin-6’ya karşı olan-tocilizumab; anti-CTLA4-ko-stimülatör blokajı-abatacept; B-lenfosit azaltıcı tedavi-rituximab ve interlökin-1’e karşı-anakinra (Kineret)ve canacunimab (İlaris). Biyolojik tedavilerin kullanımı sırasında; özellikle anti-TNF tedavi öncesi ve sonrasında, tüberküloz reaktivasyonu açısından hastalar değerlendirilmelidir. Demiyelizan hastalık, ileri kalp yetmezliği, gebelik, ilaç reaksiyonu, hepatit B-C enfeksiyonu, kanser varlığı gibi durumların olup olmadığı, tedavi öncesi araştırılmalıdır.
  • Diğer tedaviler; siklosporin, azatiyoprin, siklofosfamid, penisillamin, mikofenolat mofetil gibi ilaçlar; kullanımları sınırlı olup, ancak ciddi sistemik bulguların varlığında kullanılabilecek diğer tedavi ajanlarıdır.
  • Tüm bu tedaviler altında romatoid artrit hastalarının enfeksiyonlara artmış yatkınlığı söz konusudur. Bu nedenle korunulabilir hastalıklar için, mutlaka aşılama yapılmalıdır. Eğer bağışıklığı yoksa hepatit B ve A aşısı, her yıl grip aşısı ve pnömökok aşılarının (5 yılda bir veya uzun etkili olan-ömür boyu etkili olan) yapılması önerilir.
  • Hastayı mümkün olduğunca aktif tutmak gerekir. Düzenli egzersizlerle hem eklem açıklığının korunması, hem de kas gücü korunmalıdır. Yüzme iyi bir egzersizdir. Bir fizyoterapist eşliğinde, kendi kendine yapabileceği egzersizler öğrenilmeli ve hasta bağımsız olarak yapabilmelidir.
  • Çok ileri deformiteleri gelişmiş bazı olgularda düzeltici ameliyatlar; ortopedi (kalça ve diz protezleri gibi) ve el cerrahisi tarafından yapılabilir.
  • Hastalara uzun sureli (yıllarca devam edecek, belki de bir ömür boyu) bir hastalığı olduğu anlatılmalıdır. Bu nedenle hastanın eğitimi çok önemlidir. Kişi, hastalığını ne kadar iyi tanırsa, kaygıları da bir o kadar azalacak ve onunla baş etmeyi, birlikte yaşamayı öğrenecektir.
  • Romatoid artritli hastalar! Yapacağınız çok şey var. Hayattan kopmayın. Hastalığınızla ilgili internet ortamında araştırma yaparken, bilgi kirliliğine veya gereksiz korkulara kapılmayın. Hastalığınızla ilgili oluşturulmuş destek gruplarına ulaşarak, aynı hastalığa sahip kişilerle tanışın ve onların hikayelerini, duygularını ve baş etme yollarını öğrenin ve sizinkileri paylaşın. Hastalığınızla barışık olun ve onunla yaşamayı öğrenin. Sizinle aynı hastalığa sahip milyonlarca insan olduğunu unutmayın.

Romatoid artritli çoğu insan kronik (uzun süreli) semptomlara sahiptir. Semptomların kötüleştiği, alevlenmeler ve semptomların düzeldiği dönemler yaşarlar. Nadiren, hastalığın belirtileri ve belirtileri kaybolur, bir gerileme olarak adlandırılır.

Romatoid Artrit Beslenmeye Nasıl Zarar Verir?

Romatoid artrit ve beslenme bozukluklarının genelde birlikte ele alınmasının birkaç ana nedeni vardır:

  • RA ilaçları: İnsanların romatoid artrit için ihtiyaç duyduğu birtakım ilaçlar bazı besinlerin vücuda alınmasını engeller. Örneğin: metotreksat folik asit emilimini ve kortikosteroidler kalsiyum emilimini engelleyebilir.
  • Metabolizmanın hızlanması: Romatoidartritin neden olduğu kronik enflamasyon (yangı) sitokin denilen kimyasalların üretimini tetikler.  Bu da romatoid artriti olan bazı insanların telafi etmek için, daha fazla kalori ve proteine ihtiyaç duyabileceği anlamına gelir.  Aksi halde bu insanlar kaşeksi denilen kilo kaybı ve kas yıkımı riski ile karşı karşıya kalırlar.
  • RA belirtileri: Eklem ağrısı ve sertliği sağlıklı yemek pişirmeyi daha zor bir hale getirebilir.  Eğer sote tavasını kaldırmak veya sebze soymak sinir bozucu veya ağrılı oluyorsa bunları daha az yapmaya başlarsınız. Romatoid artritli insanlar, istemeden en sağlıklı besinlerden ziyade en kolay olan seçenekleri tercih edebilirler.

Folik Asit (B9 Vitamini) ve Romatoid Artrit

Folik asid, sağlığı teşvik eden ve vücudun metabolizmasını destekleyen kritik bir vitamin.  Folik asit ayrıca bazı doğum kusurlarını önleyerek doğumda önemli bir rol oynar.

Folik asit içeren daha fazla gıda tüketmek -ıspanak, kara lahana, brokoli, nohut, mercimek, bezelye, portakal ve besin değeri artırılmış ekmek ve tahıllar v.b.- yardımcı olabilir. Bazı insanların folik asit takviyeleri almaları gerekebilir.

Doktorunuz veya diyetisyeninize, metotreksat tedavisi sırasında ilaç yan etkilerini önlemeye yardımcı olmak için ne kadar folik aside ihtiyaç duyacağınızı sorun. Steroid olmayan anti-enflamatuvar ilaçların da (NSAID) düşük folik asit seviyesine neden olabileceği ile ilgili bazı bulgular bulunmaktadır, bu nedenle doktorunuza NSAID’leri sık sık veya yüksek dozda mı alacağınızı sormalısınız.

Kalsiyum Eksikliği ve Osteoporoz ( Kemik Erimesi ), Romatoid Artrit

Romatoid artrit için verilen kortikosteroidler vücudunuzun kalsiyum emilimini zorlaştırabilir, bu da kemiklerin zayıflaması ve osteoporoz riskini artırır.

Ayrıca romatoid artrit başka şekillerde de kemik zayıflaması riskini artırır. Fiziksel aktiviteler kemiğin sağlamlığını korumak için önemlidir fakat romatoid artrit olan pek çok insan hareketli olma konusunda sorunlar yaşar. Romatoid artritin aşırı etkin hale getirdiği bağışıklık sistemi dahi doğrudan kemiklerinize saldırabilir.

Kalsiyum kaynakları arasında süt ve süt ürünleri, konserve sardalye ve somon balığı, badem, brokoli, lahana ve besin değeri artırılmış portakal suyu ve tahıl vardır.

Ne kadar kalsiyuma ihtiyaç duyarsınız? Genel tavsiyeler 50 yaş altındaki yetişkinler için günde 1.000 mg, 51 yaş ve üzeri için 1.200 mg şeklindedirAncak bu konuyu doktorunuza danışmalısınız. Doktorunuz daha yüksek bir miktar veya kalsiyum takviyesi alınmasını önerebilir.

Romatoid Artrit, D vitamini ve Sağlıklı Kemikler

D vitamini kemikleri güçlendirme ve osteoporozu önlemede kilit rol oynar. Yeterli D vitamini alınmazsa vücudunuz besinlerden kalsiyum emilimini gerçekleştiremez.

Romatoid artrit olan kişiler arasında, düşük D vitamini seviyesi daha güçlü romatoid artrit belirtileri ile seyreder.

D vitamini eksikliği, ayrıca romatoid artritin ilerlemesinde de bir rol oynayabilir.Çalışmalar yüksek oranda D vitamini alan kadınların romatoid artrite yakalanma olasılığının daha düşük olduğunu ortaya koymaktadır.

Yine de, şimdiye kadar, D vitamininin romatoid artriti önleme ya da tedavi etmede bir etkisinin olduğuna dair kesin bir kanıt yoktur.

Bazı süt, portakal suyu, ve kahvaltı tahılları D vitamini ile takviye edilmiştir. Doğal kaynaklar: yumurta sarısı, somon, ton balığı ve sardalyedir. Ayrıca vücudunuz da güneşe maruz kaldığında D vitamini üretir. Günde ne kadar almanız gerektiği ve bunu almanın en iyi yolunu doktorunuza danışınız.

Omega-3 Yağ Asitleri ve Romatoid Artrit

Pek çok araştırmacı insanların genelde yeterince omega-3 yağ asidi almadığına inanıyor. Romatoid artrit olan insanlar belirli bir risk altında olabilirler. Çalışmalar, romatoid artrit olan insanlarda iki kilit yağ asidi olan EPA ve DHA seviyesinin ortalamanın altında olduğunu gösteriyor.

EPA ve DHA başlıca ton balığı ve somon gibi yağlı balıklarda bulunur. Omega-3 yağ asitleri içeren balık yağı takviyelerinin romatoid artrite iyi geldiği düşünülmektedir. Çalışmalar, bu takviyelerin sabah sertliği gibi romatoid artrit belirtilerini azalttığını ortaya koymuştur. EPA ve DHA’nın kalbi koruduğu düşünüldüğünden, bunlar romatoid artrit ile ilgili kalp sorunları riskini azaltmada da yardımcı olabilirler.

Romatoid Artrit: Diğer Vitamin ve Mineraller

Araştırmacılar, vitaminler, mineraller, antioksidanlar, C vitamini, E vitamini, magnezyum, çinko ve selenyum gibi romatoid artrit belirtilerini etkileyebilecek diğer beslenme eksikliklerini inceledi. Şimdiye kadar, bu besin maddelerinden herhangi birinin yüksek oranda alımının romatoid artrite iyi geldiğine dair kesin bir bilgi elde edilememiştir.

Daha Fazla Besin Alımı: Gıdalar mı Takviyeler mi?

Genel olarak, besin maddelerini gıdalardan almanız takviyelere oranla daha iyidir. Çünkü gıdalar farklı vitamin, mineral ve sağlıklı fitokimyasallar içerir.

Ancak, romatoid artrit olan insanlar beslenme bozuklukları bakımından özel risk altında oldukları ve gıdalardaki besinleri özümsemede sorun yaşadıkları için birçok romatolog takviye reçetesi yazar. Takviyelerin yararı olup olmayacağını doktorunuza danışınız.

Unutmayın, romatoid artritte diyetinize ve beslenmenize dikkat etmek özellikle önemli olmasına rağmen, sağlıklı bir beslenme ve takviyeler iyi bir tıbbi tedavinin yerini tutmaz.

Diyet değişiklikleri veya diyet takviyeleri kendi başlarına romatoid artrit için etkili bir tedavi değildir.

Vücudunuzun ihtiyacı olan tüm besinleri aldığınızdan emin olmak için her zaman doktorunuz ile birlikte hareket ediniz.

DİP NOT: Yukarıda ele alınan vitaminler ve minerallerin her biri için faydalar çok fazladır. Yararlarından bir kısmına değinebildik. Bu nedenle her bir vitamini ayrı ayrı ilerideki makalelerimizde ele alacağız!

Yukarıda yeralan metin, haber bilgi amaçlı hazırlanmış olup, hekimin uygulayacağı teşhis ve tedavisinin yerine geçmez. Herhangi bir tedavi sürecine başlamadan önce mutlaka sağlık uzmanının görüş ve onayı alınmalıdır.

 

Kaynaklar / Referanslar;

  1. Harvard Health Publishing – Harvard Medical School / https://www.health.harvard.edu/pain/rheumatoid-arthritis-
  2. American College of Rheumatology / http://www.rheumatology.org/
  3. Arthritis Foundation / http://www.arthritis.org/
  4. National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases / http://www.nih.gov/niams/
  5. American Academy of Orthopaedic Surgeons / http://www.aaos.org/
  6. Romatizmal Hastalıklar / http://www.romatizmahastaliklari.com/tr/icerik/5/romatoid-artrit
  7. Prof. Dr. Nuran Türkçapar / http://www.romatizmahastaliklari.com/tr/icerik/5/romatoid-artrit